Pflegeplanung: Schlaganfall / Apoplex

Pflegeprobleme	Ziele	Pflegemaßnahmen
Wegen seiner Halbseitigen Lähmung leidet der Pat. unter körperlicher Hilflosigkeit und meint, dass er allen Menschen nur eine Last ist. Ressourcen: Pat. hört sich Meinungen des Umfelds an. Pat. ist bereit über dieses Thema zu diskutieren. Pat. versucht mitzuhelfen.	Nahziele: Pat. akzeptiert, vorübergehend auf Hilfe angewiesen zu sein. Pat. ist motiviert, dass die Hilflosigkeit enden wird. Pat. sieht den Fortschritt.	Am 12.01.2007 ca. 30 Minuten mit Pat. diskutieren um sie zu überzeugen, dass die Pflegekräfte gerne helfen und sie gut mitmacht. Gleichzeitig nach Gründen fragen, warum sie denkt, dass sie der Umwelt zur Last fällt. Am 16.01.2007 Pat. über ihre neue Meinung fragen. Pat. auf Fortschritte hinweisen und motivieren, dass sie irgendwann wieder selbstständig gehen kann. Auf Äußerungen des Pat. achten und auf Ängste eingehen. zur selbstständigen Durchführung von … motivieren.
Aufgrund ihrer Halbseitigen Lähmung links, benötigt die Pat. Hilfe bei der Körperpflege und beim An- und Auskleiden. Ressource: Pat. kann die Körperpflege teilweise selbst durchführen(Gesicht, Brust, Bauch, linken Arm und Mundpflege).	Fernziele: Pat. hat einen sicheren Stand. Nahziele: Pat. fühlt sich sauber und gepflegt. Die Zahnhygiene ist gewährleistet und die Mund- schleimhaut bleibt intakt. Die physiologische Hautflora bleibt erhalten.	Pat. zu Waschbecken im Rollstuhl fahren. Anreichen von Zahnbürste mit Zahnpasta, ausspülen der Zahnprothese unter Wasser und anreichen zum Pat. Ausziehen von Nacht- und Unterhemd, rechts beginnend. Füße auf den Boden (Tonusaufbauend, Spastizitätsprophylaxe, Spitzfußprophylaxe), Hilfe beim aufstehen, Mobilisation in den Toilettenstuhl. Ansprache und Hilfestellung von der stärker betroffenen Seite Verwendung von rauen Frottewaschlappen und Frottetüchern Wassertemperatur mit der weniger betroffenen Seite prüfen lassen. Den stärker betroffenen Arm in das Waschbecken legen Aktivierende Pflege (Waschlappenführung von der weiniger betroffenen Seite zur stärker betroffenen Seite.) Angeben vom Waschlappen damit die Pat. sich Gesicht, Brust, Bauch, linken Arm waschen kann; rechten Arm, Rücken, Beine und Intimbereich übernimmt die Pflegekraft. KB Haut (Rötung, Schwellung, Pilzbefall, Turgor) Ankleiden, auf der linken Seite beginnend. Hilfestellung beim Aufstehen, Mobilisation Rollstuhl, Füße während der Fahrt auf die Fußstützen. Der Pat. einen Kamm, Schmuck und die Brille angeben.
Der Pat. benötigt Hilfe bei der Mobilisation, da er durch die Halbseitigen Lähmung links sein Gleichgewicht nicht halten kann. (Neglect) Ressource: Pat. will mobil sein, kann sich langsam im Rollstuhl fortbewegen. Pat. versucht mitzuhelfen.	Fernziele: Pat. kann seine Füße selbstständig auf die Fußstützen stellen. Pat. kann sich mit Hilfe seines Rollstuhls frei bewegen. Pat. beachtet seine stärker gelähmte Seite. Nahziele: Pat. kennt Hilfsmittel zur Fortbewegung. Pat. kann mit Unterstützung sicher stehen.	Aktivierende Pflege, 1-mal tgl. trainieren der selbstständigen Fortbewegung mit dem Rollstuhl über den Flur. vor der Mobilisation Puls und Blutdruckkontrolle, die Bremsen ziehen, Schuhe anziehen. Dem Pat. vor der Mobilisation sagen, dass er seine stärker gelähmte Seite in den Bewegungsablauf mit einplanen soll. (Integration beider Körperseiten) Vor dem Aufstehen sicheren Bodenkontakt herstellen. Hilfestellung bei Transfer in den Rollstuhl oder Nachtstuhl über die stärker betroffene Seite Ab dem 26.01 täglich stehen üben, am Waschbecken vor der Kö. Vor dem aufstehen Verfassung achten, bei Überlastung: Abbruch. Am 20.01 Pat. Anleiten wie er seine Füße selbstständig auf die Fußstützen stellen kann; danach 7 tage zur Kontrolle beobachten und ggf. Helfen.
Es besteht die Gefahr von Spastik und Kontrakturen durch Immobilität der stärker gelähmte Seite. Ress.: Pat. erhält therapeutische Behandlungen z.B.: Ergotherapie, Krankengymnastik und Massage	Fernziele: Der physiologische Muskeltonus bleibt erhalten. Die Beweglichkeit der Gelenkte bleibt bewahrt.	Aktivierende Pflege, den Pat. nut bei Defiziten Unterstützen. Wahrnehmungsförderung (Lagerung auf die stärker gelähmte Seite) Keine Dauerreize setzen die Spastiken auslösen. Bei der Lagerung im Bett: Abwechselnde Schrittstellung in der Seitenlage, alle 2 Stunden abwechselnde Lagerung des stärker Betroffenen Arms in Beugung und Streckung; Keine Superweichlagerung Füße nur während der Fahrt auf der Fußstütze, sonst Bodenkotakt.(Spastizitätsprophylaxe) Morgens nach dem Aufstehen die Beweglichkeit der Gelenke prüfen (Durchbewegen). 3-mal tgl. Mobilisation in den Rollstuhl.
Es besteht die Gefahr eines Dekubitus durch die Immobilität der stärker gelähmte Seite.	Nahziele: Die gesunde Haut bleibt erhalten.	Inspektion der Haut auf Druckstellen, Schwellungen und Rötungen während der Körperpflege Entlastung der Schulter, Ferse, Kniezwischenraum durch Freilagerung. Hautpflege der gefährdeten Bereiche mit W/O Lotion während der Körperpflege morgens und abends. Entfernung aller Harten und Spitzen Gegenstände aus dem Bett, sowie Krümel und Falten des Bettlackens. 3-mal tgl. Mobilisation in den Rollstuhl
Es besteht die Gefahr einer Thrombose aufgrund der Immobilität der stärker gelähmte Seite. Ress.: Pat. hat eine gesunde Lebensweise. (Nikotinverzicht) Pat. kann sich teils im Bett bewegen.	Fernziele: Pat. hat einen guten venösen Rückfluss.	Inspektion (KB) der Haut auf Schwellungen und Rötungen während der Körperpflege Beine beim Waschen Herzwerts ausstreichen. 3-mal tgl. Mobilisation in den Rollstuhl
Es besteht die Gefahr einer Pneumonie durch die Immobilität der stärker gelähmte Seite und die Aspiration. Ress.: Pat. kann gut ein und ausatmen. Pat. kann gut selbstständig abhusten.	Fernziele: Die Lunge ist gut belüftet. Die physiologische Sauerstoffzufuhr ist gewährleistet. Pat. kann sicher Schlucken. Nahziele: Pat. kennt Maßnahmen um einer Pneumonie vorzubeugen.	5-mal tgl. zum tiefen durchatmen auffordern. Themen im Rahmen des Aufklärungsgesprächs am 23.01: zwischendurch tief durchatmen, um eine belüftete Lunge zu haben die gesünder ist; Nahrung langsam essen; gut durchkauen; viel trinken; Zimmer gut lüften, keine Zugluft. (solange keine Kontraindikationen) Bei jedem Kontakt reichlich zu trinken anbieten. Sitzhaltung beim Essen: Oberkörperhochlagerung, 90 Grad aufrecht. Breiige bis feste Nahrung anbieten. Einreiben des Rückens mit Aktiv-Gel während der Körperpflege. 3-mal tgl. Mobilisation in den Rollstuhl
Aufgrund seiner Schluckstörung und des Neglect kommt es zur verschmutzten der Kleidung durch fallende Nahrungsmittel. Ress.: Pat. beachtet Hygiene. Pat. akzeptiert Ratschläge.	Fernziele: Der Pat. kann selbstständig essen.	Mundgerechtes Zuschneiden der Nahrungsmittel Tiefe Teller mit rutschfester Unterlage; alles gut sichtbar und erreichbar hinstellen. Kleidung mit Serviette schützen. Optimale Ausgangsposition zur Nahrungsaufnahme: 90 Grand; Oberkörperhoch. Mundpflege nach jeder Nahrungsaufnahme und mindestens 20 min. sitzen bleiben. Verschmutzte Wäsche wechseln
Der Pat. beachtet seine linke Körperhälfte nicht: - Gefahr eines Handsyndroms links Ress.: Pat. kann auf der linken Hand schmerzen fühlen.	Fernziele: Die Hand des Pat. bleibt beschwerdefrei. Der Pat. beachtet seine Hand. Nahziele: Der Pat. kennt prophylaktische Maßnahmen.	Beim an und auskleiden darauf achten, dass der Ärmel nicht abschnürt. Anleiten zur Bilateralen Armführung. Am 25.01. den Pat aufklären, dass er seine weniger betroffene Hand dazu benutzen soll, seine linke Hand festzuhalten um das Herunterfallen und Einklemmen zu vermeiden. RR-Messung: rechts Vor der Bewegung im Rollstuhl, den Pat. auffordern, seine linke Hand mit der rechten festzuhalten.
- Gefahr der schmerzhaften Schulter/ Schulterluxation links	Fernziele: Die Schulter bleibt Schmerzfrei.	Arm im liegen und Sitzen immer unterlagern, in leichter Außenrotation lagern. Belastungen auf den linken Arm durch Zug oder Druck vermeiden,
Der Pat. kann nicht alleine auf Toilette, da er nicht aufstehen kann. Ist zusätzlich teilweise Harn- und Stuhlinkontinent. Ress.: Pat. spürt wenige Minuten vorher, wenn er auf Toilette muss. Pat. kann sich Melden.	Fernziele: Der Pat. hat eine geregelte Urin und Stuhl- ausscheidung. Der Pat. kann seinem Bedürfnis nachkommen.	Intimpflege morgens und abends und bei Bedarf. Morgens und abends Transfer auf den Toilettenstuhl und wenn der Pat sich meldet. Nach Ausscheidung Intimpflege anbieten. Morgens Einlagen wechseln, und bei Bedarf. KB(Urin: Menge, Konsistenz, Geruch, Beimengungen)
Pat. leidet unter chronischer Obstipation.	Fernziele: - Der Pat. hat eine regelmäßige und schmerzfreie Ausscheidung. Nahziele: Pat. weiß, welche Nahrung für eine geregelte Verdauung notwendig ist.	Viel zu trinken anbieten, bei jedem Kontakt zum trinken auffordern. Stress und Hektik vermeiden. Den Pat. am 22.01 aufklären, dass er ballaststoffreiche Nahrung zu sich nimmt, und viel Obst. Bauch auf Überdehnungen beobachten.