Pflegestufen

Einstufung in eine Pflegestufe:

Damit ein Pflegebedürftiger in eine Pflegestufe zugeordnet wird, muss ein Antrag auf Pflegestufe gestellt werden. Der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) bewertet den Pflegebedürftigen möglichst neutral. Nähere Informationen sind dem SGB XI § 18 zu entnehmen.

Nach Antragstellung hat der MDK folgende Aufgaben:

Prüfung der Vorraussetzung für eine Pflegebedürftigkeit, und kontinuierliche Neuprüfung.
Empfehlung der Pflegestufe (Der MDK stellt die Pflegestufe nicht fest sonder empfiehlt der Pflegekasse ein Pflegestufe die aber in den meisten Fällen übernommen wird.)
Empfehlung eines individuellen Pflegeplans.
Empfehlung von Maßnahmen der Prävention und Rehabilitation.
Empfehlung des Umfangs und der Art der Pflegeleistung.

Die Durchführung der Prüfung erfolgt durch:

MDK-Arzt
oder MDK-Pflegekraft
oder beide
oder durch einen Externen Arzt (Möglichst nicht der Hausarzt)

In den meisten Fällen dauert ein Gutachten um die 15 Minuten, dabei muss in dieser Zeit ein Möglichst exaktes Bild der alltäglichen Situation des Pflegenden Erstellt werden um einer Mindereinstufung vorzubeugen.

Widerspruch

Falls trotz sorgfältiger Planung und Erklärung der alltäglichen Situation es zu einer Mindereinstufung kommt, haben die Angehörigen die Möglichkeit Widerspruch einzulegen. Widersprüche die begründet sind haben höhere Chancen anerkannt zu werden.

Widerspruchsfrist:

Erhält der Bescheid eine Rechtsbehelfsbelehrung muss der Widerspruch innerhalb eines Monats erfolgen, ansonsten innerhalb eines Jahres. Falls die Widerspruchsfrist versäumt wurde, kann ein neuer Antrag gestellt werden.

Widerspruchsformulierung:

Aus rechtlicher Sicht muss ein Widerspruch nicht begründet werden. Es wird aber Empfohlen da die Wahrscheinlichkeit höher liegt das er angenommen wird.

Mögliche Gründe für einen Widerspruch:

der benötigte zeitliche Bedarf an Hilfe am Tag liegt über der genehmigten Pflegestufe.
Gutachter nahm sich zu wenig Zeit um den Pflegebedarf zu ermitteln.
Gutachter geht unangemessen vor, um Gutachten zu erfassen.
Gutachter läst sich auf keine Gespräche mit den Angehörigen ein.
Gutachter nimmt die Äußerungen der Angehörigen nicht ernst.
Mangelnde Kenntnisse über die vorliegende Krankheit des Pflegebedürftigen.

Um den Widerspruch schlagkräftiger zu machen sollten zusätzliche Unterlagen eingeholt werden, wie:

Pflegegutachten eines Pflegedienstes
Pflegegutachten eines Psychiaters z.B.: bei Demenz
Gutachten vom Hausarzt

Anerkennung des Widerspruchs:

Der Widerspruch wird dem ersten Gutachter zugeleitet, wenn er den Widerspruch anerkennt, erfolgt eine sofortige Höherstufung. Das Geld wird rückwirkend an den Antragsteller ab Antragsdatum nachbezahlt.

Ablehnung des Widerspruchs:

Wenn der Widerspruch vom Gutachter nicht anerkannt wird, erfolgt ein weiteres Gutachten durch den MDK.

Festhalten am Widerspruch:

Ist der Widerspruch von der Pflegekasse nicht angenommen worden, erhält man einen Ablehnungsbescheid. Der Antragssteller hat nun die Möglichkeit durch eine Mitteilung der Pflegekasse bescheid zugeben, dass er an dem Widerspruch festhalten will. In diesem Fall wird der Fall an den Widerspruchsausschuss weitergeleitet, wo geprüft wird ob der Ablehnungsbescheid Klagefähig ist.

Klage über Ablehnungsbescheid:

Ist der Ablehnungsbescheid Klagefähig, kann der Antragsteller am Sozialgericht gegen die Pflegekasse klagen um eine Pflegestufe zu erreichen.

Zeitrahmen eines Widerspruchsverfahren:

Antragstellung: 4-6 Wochen
Widerspruch bis 2. Einstufungsbescheid: 4-6 Wochen
Klagefähige Ablehnung: 4-6 Wochen
Von der Antragsstellung bis zum Sozialgericht vergehen 3-4 Monate.

Neuantrag nach Veränderung:

Falls sich seit der dem letzten Gutachten der Pflegezeit erhöht hat, kann der Antragsteller einen neuen Antrag stellen.